必要事項の入力画面

必要事項をご入力後、「個人情報のお取り扱いについて」をお読みいただき、ご同意していただいた上で、「入力内容の確認画面へ」ボタンをクリックして下さい。

  • ※ 必須項目箇所は必ずご入力ください。
  • ※ 本退会お申し込みの対象講座は、自宅学習コースの小学講座または中学講座(基本パッケージ)または 高校講座(【高1・2講座】、【高3講座】)となります。
  •  校舎にお通いの方は、このフォームからでは退会できません。校舎担当へお申し出ください。
  • ※ 【高1・2講座】を複数受講している場合、本退会お申し込みにより、全ての受講講座が解約となります。
  • ※ 【高3講座】を複数受講している場合、本退会お申し込みにより、全ての受講講座が解約となります。
  • ※ 高校講座の一部の受講講座を解約したい場合には、「コース変更」となりますので、お電話またはメールにて、ご連絡ください。

STEP1:必要事項の入力画面

生徒様の情報

姓      名  
せい     めい 
受講学年

保護者様の情報

姓     名 
半角入力(記入例)03-0123-4567  ※”-(ハイフン)”を付けてください。
※ 確認のため、再度ご入力ください。
※携帯メールアドレスでも可 。 (注)PCメールの受信許可設定をご確認ください。

備考欄

ご質問等ご記入ください

退会について

講座種別
  1. ※受講中の全ての講座が解約となります。
  2. ※受講中の全ての講座が解約となります。
お支払い方法と退会月
※受講料のお支払い方法を
ご選択後、ご希望の退会月
をご選択ください。
退会月:

翌月退会(当月末までご利用可) … お申込受付期間:当月1日~月末日まで

返金のご承諾
毎月払い(銀行口座振替)
お申し込み日により、退会月分が引き落とされる場合があります。
その際には、翌月20日(土日祝日は翌営業日)にご返金させていただきます。
毎月払い(振込用紙)
退会月以降の振込用紙がありましたら破棄してください。
すでに退会月以降の受講料をお支払いの場合には、翌月20日(土日祝日は翌営業日)にご指定の口座にご返金いたします。その際には、返金先口座を確認させていただきます。
一括払い(振込用紙・クレジット)
年度契約の残りの期間の授業料を、翌月20日(土日祝日は翌営業日)にご指定の口座にご返金いたします。
その際には、返金先口座を確認させていただきます。
退会理由
(複数選択可)
  1.     
利用状況

個人情報のお取り扱いについて

個人情報のお取り扱いについては、こちらからご確認ください。

お申し込みいただきますと、ご記入のPCメールアドレス宛てに自動返信メールを送付させていただきます。
数分以内にメールが届かない場合には、下記の原因が考えられますので、ご確認願います。


1.PCメールアドレスの記入間違い

PCメールアドレスの誤記入の可能性がありますので、お手数をおかけいたしますが、再度、お申し込みをお願いいたします。


2.携帯メールアドレスの場合

PCメール受信拒否設定にしている場合には、受信許可設定にご変更ください。


3.フリーメール(YahooメールやG-mail、Hotmailなど)をご利用の場合

迷惑メールフィルタリング機能により、返信メールを迷惑メール(スパムメール)として扱われている場合があります。
フリーメールの「迷惑メールフォルダ」や「削除フォルダ」等をご確認ください。
※フリーメールの種類や設定によっては、振り分けられたメールが自動削除される場合があります。


4.セキュリティソフトによって、迷惑メールとして処理される設定の場合

セキュリティソフトをご使用の場合、返信メールを迷惑メール(スパムメール)として扱われている場合があります。
「迷惑メールフォルダ」や「削除フォルダ」等をご確認ください。
※セキュリティソフトの設定によっては、振り分けられたメールが自動削除される場合があります。


◆ご不明な場合には、お電話(0120-198-457)にてお問い合わせください。